رضایتمندی بیماران و پرسنل بیمارستان شهید چمران
    


 
     
   
       
       
           
           
             
             
               
               
 
 
 

سنجه های بازدیدهای ادواری


























 


    
     
     
   
     
     
    
     
     
     
     
     
    
     
   
     
    
     

 
     
 
     
 
 


 


ابلاغ سند استراتژیک و برنامه عملیاتی بیمارستان شهید چمران 1397
ابلاغ سند استراتژیک 97
ابلاغ برنامه عملیاتی 97
 
ابلاغ خط مشی ها ، روش های اجرایی و دستورالعمل های بیمارستان شهید چمران
ابلاغ نمودار سازمانی بیمارستان شهید چمران
ابلاغ دستورالعمل های وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی
 
ابلاغ اعضای تیم مدیریت اجرایی بیمارستان شهید چمران
 
 
ابلاغ مسئول ایمنی بیمارستان شهید چمران به همراه شرح وظایف محوله 
   

       
ردیف حیطه عنوان خط مشی
شماره سند
1 تیم حاکمیتی مشارکت در پیشگیری و ارتقاء سلامت در حیطه بیمار 001  GT PO CH
2 تیم حاکمیتی  مشارکت در پیشگیری و ارتقاء سلامت در حیطه کارکنان 002 GT PO CH
3 تیم مدیریت اجرایی انتخاب پیمانکاران با لحاظ معیارهای کیفی و رعایت مقررات مالی معاملاتی 003 ET PO CH
4 مدیریت تامین و تسهیلات تهیه و توزیع ملزومات و تجهیزات 004 SM PO CH
5 مراقبتهای عمومی بالینی دستورات مراقبتی و درمانی تلفنی در موارد ضروری 005  BC PO CH
6 مراقبت های اورژانس شناسایی به موقع و نحوه رسیدگی به بیماران بدحال و اورژانسی در بخش های بستری 006 EC PO CH
7 مراقبت های حاد نحوه و اندیکاسیون های پذیرش و ترخیص بیماران در بخش های ویژه 007 AC PO CH
8 مراقبت های حاد  مراقبت فیزیولوژیک و مانیتورینگ مداوم بیماران حاد 008 AC PO CH
9 مراقبتهای جراحی و بیهوشی  رعایت الزامات ایمنی بیماران در اقدامات تهاجمی خارج از حیطه اتاق عمل 009 SC PO CH
10 حقوق گیرندگان خدمت راهنمایی و هدایت گیرندگان خدمت در سطح بیمارستان 010 SC PO CH
11 حقوق گیرندگان خدمت رعایت و حفظ حریم خصوصی گیرنده خدمت 011 RS PO CH
12 حقوق گیرندگان خدمت حمایت از گروه های آسیب پذیر و جمعیت های در معرض خطر 012 RS PO CH
13 بهداشت محیط کسب اطمینان از اثربخشی اقدامات بهداشت و حفاظت پرتوها 013 EH PO CH
14 پیشگیری و کنترل عفونت
ارزش گذاری و فرهنگ سازی رعایت اصول بهداشت دست در بین پزشکان پرستاران و سایر کارکنان بالینی 014 IC PO CH
ردیف حیطه عنوان روش اجرایی
شماره سند
01 تیم مدیریت اجرایی
نظارت مستمر در تمام ساعات شبانه روز بر روند ارائه خدمات بیمارستان 001  GT PR CH
02 مدیریت خطا ارزیابی پیشگیرانه خطاهای پزشکی 002 ET PR CH
03 مدیریت خطا نحوه گزارش دهی همگانی خطاها پزشکی بدون ترس از سرزنش و تنبیه 003 RM PR CH
04 مدیریت حوادث و بلایا ایمنی در مقابل آتش سوزی 004 DM PR CH
05 مدیریت حوادث و بلایا نگهداشت سرمایش و گرمایش و تهویه بیمارستان
005 DM PR CH
06 مدیریت حوادث و بلایا گزارش حوادث و موقعیت های خطرآفرین 006 DM PR CH
07 مدیریت حوادث و بلایا
افزایش ظرفیت بیمارستان در حوزه های فضای فیزیکی، تجهیزات، ملزومات و مواد مصرفی پزشکی و نیروی انسانی 007 DM PR CH
08 مدیریت حوادث و بلایا تداوم ارائه خدمات درمانی حیاتی در زمان وقوع حادثه 008 DM PR CH
09 مراقبتهای عمومی بالینی جداسازی بیماران روان پزشکی 009 BC PR CH
10 مراقبتهای عمومی بالینی جداسازی بیماران عفونی با احتمال سرایت به سایر بیماران 010 BC PR CH
11 مراقبتهای عمومی بالینی جداسازی بیماران با رفتار پرخطر اجتماعی 011 BC PR CH
12 مراقبتهای عمومی بالینی مراقبت های پوست و حفاظت بیماران در برابر زخم های فشاری 012 BC PR CH
13 مراقبتهای عمومی بالینی پیشگیری از ترومبو آمبولی وریدی و آمبولی وریدی 013 BC PR CH
14 مراقبتهای عمومی بالینی استفاده صحیح از ابزارهای مهار فیزیکی 014 BC PR CH
15 مراقبتهای عمومی بالینی استفاده صحیح از روش های مهار شیمیایی 015 BC PR CH
16 مراقبت های اورژانس انجام مشاوره های اورژانس 016 EC PR CH
17 مراقبت های اورژانس تریاژ 017 EC PR CH
18 مراقبت های حاد مراقبت از بیماران تحت آرام بخش متوسط و عمیق 018 OC PR CH
19 مراقبت های حاد ایجاد محیط آرام و ساکت برای بخش های بستری بیماران 019 OC PR CH
20 مراقبتهای جراحی و بیهوشی استریل فوری اقلام خاص 020 SC PR CH
21 مدیریت پرستاری نظارت بر اداره امور بخش های بالینی 021 NM PR CH
22 مدیریت پرستاری نحوه تشویق و کنترل های انظباطی کارکنان پرستاری 022 NM PR CH
23 مدیریت پرستاری نظارت برانتقال موقت بيماران جهت اخذ خدمات به خارج از بيمارستان بيماران 023 NM PR CH
24 مدیریت پرستاری نظارت بر جابجايي بين بخشي بيماران 024 NM PR CH
25 مدیریت پرستاری نظارت بر اعزام بيماران به سایر مراكز 025 NM PR CH
26 مدیریت پرستاری نظارت بر روند انجام مشاوره هاي پزشكي داخل و خارج از بيمارستان 026 NM PR CH
27 مدیریت پرستاری نظارت بر روند تعامل بخش هاي باليني با ساير بخش ها 027 NM PR CH
28 حقوق گیرندگان خدمت حفظ محرمانگی و تعیین سطح دسترسی افراد مجاز به اطلاعات بیماران 028 RS PR CH
29 حقوق گیرندگان خدمت نحوه ارائه خدمات به بیماران مجهول الهویه 029 RS PR CH
30 مدیریت داروئی نحوه فعالیت داروخانه در ساعات شبانه روز 030 PM PR CH
31 مدیریت داروئی مدیریت کمبود دارویی در مقاطع زمانی موقت 031 PM PR CH
32 مدیریت داروئی خرید دارو ملزومات و تجهیزات پزشکی مصرفی 032 PM PR CH
33 مدیریت داروئی استفاده از ملزومات و تجهیزات پزشکی صرفاً یکبار مصرف 033 PM PR CH
34 مدیریت داروئی
ارزیابی روند تجویز و مصرف دارو 034 PM PR CH
35 مدیریت داروئی مدیریت تجویز خارج از فارماکوپه دارویی 035 PM PR CH
36 مدیریت داروئی کنترل تجویز خارج از فهرست تجهیزات پزشکی مصرفی 036 PM PR CH
37 مدیریت داروئی فراخوان دارو و تجهیزات پزشکی 037 PM PR CH
38 مدیریت داروئی مدیریت خطاهای دارویی 038 EM PR CH
39 مدیریت تجهیزات اقتصادسنجی و نظارت بر به روز بودن و افزایش بهره وری تجهیزات پزشکی 039 EM PR CH
40 مدیریت تجهیزات سرویس مدیریت سرویس ها و بازدیدهای دوره ای (pm) تجهیزات پزشکی 040 EM PR CH
41 مدیریت تجهیزات  کنترل کیفی تجهیزات پزشکی یا آزمون کالیبراسیون 041 EM PR CH
42 مدیریت تجهیزات تأمین تجهیزات پشتیبان و یا تعمیر آن ها در کوتاه ترین زمان ممکن و در طول شبانه روز و ایام تعطیلات 042 EM PR CH
43 مدیریت تجهیزات اسقاط 043 EM PR CH
44 مدیریت اطلاعات سلامت شرایط و معیارهای دسترسی درون سازمانی، برون سازمانی به اطلاعات بیماران 044 HI PR CH
45 مدیریت اطلاعات سلامت سازماندهی درونی پرونده های پزشکی از نظر مشخص بودن ترتیب محتویات پرونده بیمار 045 HI PR CH
46 مدیریت اطلاعات سلامت محافظت و امنیت سیستم های ذخیره و بازیابی اطلاعات 046 HI PR CH
47 مدیریت اطلاعات سلامت ثبت و کنترل خروج پرونده پزشکی از واحد مدیریت اطلاعات سلامت 047 HI PR CH
48 مدیریت اطلاعات سلامت
استفاده از حروف اختصاری مجاز و کاربرد آن ها در مستندات، به ویژه در پرونده بیمار 048 HI PR CH
49 فناوری اطلاعات حفظ امنیت سیستم، امانت داری و جلوگیری از دخل و تصرف در داده ، تعیین سطوح دسترسی افراد ، بخش ها و واحدها محرمانه ماندن اطلاعات الکترونیکی 049 IT PR CH
50  فناوری اطلاعات پشتیبانی از سیستم های نرم افزاری و سخت افزاری بیمارستان 050 IT PR CH
51  فناوری اطلاعات نگهداری و پشتیبانی منظم داده ها و اطلاعات الکترونیکی و تهیه نسخه پشتیبان 051 IT PR CH
52 طب انتقال خون نظارت مستمر بر تعیین و تغییر محدوده مرجع آزمایش ها 052 TM PR CH
53 طب انتقال خون مصرف خون و محصولات خونی پیش از انقضای تاریخ 053 TM PR CH
54 طب انتقال خون مدیریت عوارض ناخواسته احتمالی به دنبال تزریق خون 054 TM PR CH
55 طب انتقال خون نحوه شناسایی بیمار، نحوه نمونه گیری، نحوه آماده سازی بیمار قبل از تزریق خون 055 EH PR CH
56 طب انتقال خون نحوه تزریق خون و فرآورده ها 056 EH PR CH
57  بهداشت محیط نظارت بر نحوه تهیه و نگهداری مواد اولیه غذایی 057 EH PR CH
58 بهداشت محیط نظارت بر رعایت ضوابط بهداشتی آماده سازی و طبخ 058 EH PR CH
59 بهداشت محیط نظارت بر رعایت ضوابط بهداشتی توزیع و سرو غذا 059 EH PR CH
60 بهداشت محیط رعایت اصول بهداشتی در ارائه خدمات غذا به بیماران بستری در بخش های ویژه 060 EH PR CH
61 بهداشت محیط پیشگیری و کاهش آلاینده های ناشی از ساخت و ساز در بیمارستان 061 EH PR CH
62 مدیریت استریلیزاسیون گندزدایی و استریل اقلام حساس به حرارت 062 CS PR CH
63 مدیریت استریلیزاسیون نحوه رهگیری وسایل و تجهیزات استریل به کار رفته بیمار 063 CS PR CH
64 مدیریت خدمات رختشویخانه جمع آوری، تفکیک و جابجایی لباس ها و ملحفه های کثیف از بخش ها 064 LM PR CH
65 مدیریت خدمات رختشویخانه
جمع آوری، تفکیک و جابجایی لباس ها و ملحفه های آغشته به مواد آلوده خطرناک یا مایعات بدن 065 LM PR CH
66 پیشگیری و کنترل عفونت مدیریت مواجهه شغلی 066 IC PR CH
67 پیشگیری و کنترل عفونت پیشگیری و کنترل عفونت های موضع جراحی یا محل نمونه برداری 067 IC PR CH
68 پیشگیری و کنترل عفونت پیشگیری از عفونت مجاری تنفسی که از طریق انتوباسیون، حمایت تنفسی با ونتیلاتور یا تراکئوستومی ایجاد می شود 068 IC PR CH
69 پیشگیری و کنترل عفونت پیشگیری و کنترل عفونت های کتترهای عروقی 069 IC PR CH
70 پیشگیری و کنترل عفونت یپیشگیری و کنترل عفونت های کتترهای ادراری 070 IC PR CH
71 پیشگیری و کنترل عفونت پیشگیری و کنترل عفونت ، اقدامات درمانی و اسکوپی ها 071 IC PR CH
72 پیشگیری و کنترل عفونت مصرف منطقی آنتی بیوتیک ها 072 IC PR CH
73 پیشگیری و کنترل عفونت حفاظت بیماران دچار نقص ایمنی 073 IC PR CH
74 پیشگیری و کنترل عفونت شناسایی و گزارش دهی عفونت های بیمارستانی 074 IC PR CH
ردیف حیطه عنوان دستورالعمل
شماره سند
01  مدیریت تیم اجرایی  نظارت بر عملکرد پیمانکاران 001  ET WI CH
02  مدیریت حوادث و بلایا  دستورالعمل حفظ ایمنی واحد موتورخانه 002  DM  WI CH
03   مدیریت حوادث و بلایا  راهبری ایمن سیستم های الکتریکی و مکانیکی 003 DM  WI CH
04   مدیریت حوادث و بلایا  ارزیابی و کنترل ایمنی سطوح و دیوارها 004 DM  WI CH
05   مدیریت حوادث و بلایا  کنترل عملکرد ژنراتورها و سیستم های تأمین کننده برق اضطراری 005 DM  WI CH
06   مدیریت حوادث و بلایا  تخلیه بیمارستان در زمان وقوع حادثه 006 DM  WI CH
07   مدیریت حوادث و بلایا  فعال سازی برنامه پاسخ در زمان بروز حوادث 007 DM  WI CH
08  مدیریت حوادث و بلایا  نحوه فعال سازی و غیرفعال سازی جایگاه های سامانه فرماندهی حادثه 008 DM  WI CH
09   مدیریت حوادث و بلایا  فعالسازی روشهای ارتباطی جایگزین در هنگام وقوع حادثه 009 DM  WI CH
10 مدیریت منابع انسانی  محافظت از فیزیک پرونده های پرسنلی و کارکنان و صیانت از محرمانگی اطلاعات مندرج در آن ها 010 HM  WI CH
11 مدیریت تامین و تسهیلات  انبارش ایمن 011 BC  WI CH
12 مدیریت  مراقبتهای بالینی  نحوه جابجایی درون بخشی و بین بخشی بیماران 012  BC  WI CH
13 مدیریت  مراقبتهای بالینی  نحوه انتقال موقت بیماران جهت اخذ خدمات به خارج از بیمارستان 013 BC   WI CH
14 مدیریت  مراقبتهای بالینی  آموزش خود مراقبتی به بیماران در بخش های بالینی 014  BC  WI CH
15 مدیریت  مراقبتهای بالینی  اطمینان از آمادگی قبل و مراقبت و پایش مستمر بیمار پس از اعمال جراحی 015  BC  WI CH
16  مدیریت  مراقبتهای بالینی  اطمینان از آمادگی قبل و مراقبت و پایش مستمر بیمار پس از آنژیوگرافی و آنژیوپلاستی 016 BC  WI CH
17  مدیریت  مراقبتهای بالینی  اطمینان از آمادگی قبل و مراقبت  پایش مستمر حین و پس از دیالیز 017  BC  WI CH
18  مدیریت  مراقبتهای بالینی  اطمینان از آمادگی قبل و مراقبت و پایش مستمر حین و پس از شیمی درمانی و پرتودرمانی 018  BC  WI CH
19  مدیریت  مراقبتهای بالینی  اطمینان از آمادگی قبل و مراقبت و پایش مستمر حین و پس از انواع اسکوپی ها 019  BC  WI CH
20  مدیریت  مراقبتهای بالینی  اطمینان از مراقبت و پایش مستمر بارداری های پرخطر، قبل، حین و پس از اتمام بارداری 020  BC  WI CH
21  مدیریت  مراقبتهای بالینی  اعلام نتایج معوقه تست های پاراکلینیک به بیمار/ همراه او بعد از ترخیص از بیمارستان 021  BC  WI CH
22  مراقبت های اورژانس  احیای قلبی ریوی 022 EC  WI CH
23   مراقبت های بیهوشی و جراحی
 نحوه پذیرش بیماران در اتاق عمل 023 SC  WI CH
24   مراقبت های بیهوشی و جراحی  نحوه نظافت، شستشو و گندزدایی اختصاصی محیط های اتاق عمل 024  SC  WI CH
25 مراقبت های بیهوشی و جراحی  نحوه نگهداری و انتقال نمونه های پاتولوژی از اتاق عمل به آزمایشگاه 025 SC   WI CH
26 مراقبت های بیهوشی و جراحی  جراحی ایمن 026 SC   WI CH
27 گیرندگان خدمت  نحوه حفاظت از اموال گیرنده خدمت 027 SC   WI CH
28 مدیریت داروئی  انبارش ایمن داروها 028 PM  WI CH
29  مدیریت داروئی
 اصول استفاده از انواع داروهای مولتی دوز 029 PM  WI CH
30 مدیریت تجهیزات  نگهداری و به روزرسانی شناسنامه تجهیزات پزشکی 030  PM  WI CH
31 مدیریت آزمایشگاه  نحوه بسته بندی، انتقال امن و ایمن نمونه، زمان چرخه کاری و بایگانی گزارشات نمونه های ارجاعی 031  LM  WI CH
32 مدیریت آزمایشگاه  نحوه انجام آزمایش هایی که در آزمایشگاه بیوشیمی انجام می شود 032 LM  WI CH
33 مدیریت آزمایشگاه   نحوه انجام آزمایش هایی که در آزمایشگاه هماتولوژی انجام می شود 033  LM  WI CH
34 مدیریت آزمایشگاه    نحوه انجام آزمایش هایی که در آزمایشگاه میکروب شناسی انجام می شود 034  LM  WI CH
35  مدیریت آزمایشگاه    نحوه انجام آزمایش هایی که در آزمایشگاه بیوشیمی ادرارانجام می شود 035  LM  WI CH
36  مدیریت آزمایشگاه     نحوه انجام آزمایش هایی که در آزمایشگاه انگل شناسی انجام می شود 036  LM  WI CH
37   مدیریت آزمایشگاه     نحوه انجام آزمایش هایی که در آزمایشگاه سروایمونولوژی و هورمون انجام می شود 037  LM  WI CH
38    مدیریت آزمایشگاه    نحوه انجام آزمایش هایی که در آزمایشگاه PCR و ژنتیک انجام می شود 038  LM  WI CH
39   مدیریت آزمایشگاه      نحوه انجام آزمایش هایی که در آزمایشگاه پاتولوژی انجام می شود 039  LM  WI CH
40    مدیریت آزمایشگاه      کنترل کیفیت آزمایش های بیوشیمی 040  LM  WI CH
41     مدیریت آزمایشگاه      کنترل کیفیت آزمایشهای هماتولوژی 041  LM  WI CH
42      مدیریت آزمایشگاه      کنترل کیفیت آزمایشهای میکروبشناسی 042  LM  WI CH
43      مدیریت آزمایشگاه      کنترل کیفیت آزمایشهای بیوشیمی ادرار 043  LM  WI CH
44      مدیریت آزمایشگاه      کنترل کیفیت آزمایشهای سروایمنولوژی و هورمون 044  LM  WI CH
45      مدیریت آزمایشگاه    کنترل کیفیت آزمایشهای مولکولی و ژنتیک 045  LM  WI CH
46      مدیریت آزمایشگاه       کنترل کیفیت آزمایشهای پاتولوژی 046  LM  WI CH
47       مدیریت آزمایشگاه       کنترل کیفی ابزار پایه ( حداقل شامل فتومتر، ترازو، سمپلر،تجهیزات برودتی و گرمایشی ) 047  LM  WI CH
48        مدیریت آزمایشگاه       گزارش آنی نتایج بحرانی بیماران توسط مسئول فنی 048  LM  WI CH
49  مدیریت تصویربرداری  نحوه استفاده از مواد حاجب 049  IM  WI CH
50   مدیریت طب انتقال خون
 انجام آزمایش های سازگاری از جمله Antibody screening و Cross match خون و فراورده های خونی 050  TM  WI CH
51    مدیریت طب انتقال خون  انجام آزمایش های تعیین گروه ABO گلبول قرمز و سرم به روش لوله ای، و آزمایش RHD ( به روش لوله ای 051 TM  WI CH
52     مدیریت طب انتقال خون  انجام آزمایش های جستجوی آنتی بادی های غیرمنتظره، و انجام آزمایش های آنتی گلوبین مستقیم 052  TM  WI CH
53    مدیریت طب انتقال خون  تهیه سوسپانسیون 3 درصد گلبول قرمز، خواندن و درجه بندی شدت آگلوتیناسیون، تهیه گلبول های قرمز حساس 053  TM  WI CH
54   بهداشت محیط
 نظافت، شستشو، گندزدایی و لکه زدایی بخش ها و واحدها 054  EH  WI CH
55   بهداشت محیط  نظافت، شستشو، گندزدایی و لکه زدایی آمبولانس 055 EH  WI CH
56  مدیریت پسماند  تفکیک در مبدأ پسماندهای عفونی 056  WM  WI CH
57  مدیریت پسماند  تفکیک در مبدأ پسماندهای تیز و برنده 057 WM  WI CH
58 مدیریت پسماند  تفکیک در مبدأ پسماندهای شیمیایی و دارویی 058  WM  WI CH
59 مدیریت پسماند   تفکیک پسماند در مبدأ پسماند عادی 059  WM  WI CH
60  مدیریت پسماند  تفکیک در مبدأ پسماند رادیواکتیو و پرتوزا 060  WM  WI CH
61  مدیریت پسماند   جمع آوری و نگهداری موقت انواع پسماندها درون بخش ها 061  WM  WI CH
62  مدیریت پسماند   بی خطرسازی پسماندهای عفونی و تیز و برنده 062  WM  WI CH
63  مدیریت پسماند  دفع بهداشتی پسماندهای شیمیایی و دارویی 063  WM  WI CH
64  مدیریت پسماند  نظارت بر عملکرد دستگاه های بی خطرساز پسماند 064  WM  WI CH
65  مدیریت پسماند  کنترل ظروف نگهداری و انتقال پسماندها 065  WM  WI CH
66  مدیریت استریلیزاسیون  شستشوی دستی یا اتوماتیک و پاک سازی،ابزار و وسایل 066 CS  WI CH
67   مدیریت استریلیزاسیون  گندزدایی ابزارهای جراحی با استفاده مجدد 067  CS  WI CH
68    مدیریت استریلیزاسیون  نحوه بازخوانی ابزار و وسایل استریل از بخش ها 068  CS  WI CH
69     مدیریت رختشویخانه  رعایت موازین کنترل عفونت در هنگام کار با لباس ها و ملحفه های آلوده 069 LM  WI CH
70     مدیریت رختشویخانه  احتیاط در خصوص اجسام تیز و برنده جامانده در لباس ها و ملحفه های کثیف 070 LM   WI CH
71     مدیریت رختشویخانه ذخیره ، توزیع و تحویل لباس/ ملحفه تمیز 071 LM   WI  CH
72     کنترل عفونت
استفاده ایمن از وسایل حفاظت فردی با توجه به نوع مراقبت 072 IC WI CH






























   
         
         
       
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         


 

   
         
         
   
         
         
   
         
         
   
         
         
   
         
         
   
         
         
   
         
         
   
         
         
   
         
   
         
     


 


 
بودجه تائید شده برنامه عملیاتی توسط تیم مدیریت اجرایی بیمارستان شهید چمران برنامه عملیاتی سال 1397
 
 
        
        
 
 
 
 



 

تاریخ آخرین بروزرسانی   :  1397-8-29 8:34        برو بالای صفحه نسخه قابل چاپ